Registre des cas de tuberculose MDR
Déclaration d'un cas
Déclaration d'un cas
Numéro de déclaration
Déclarant
Adresse *
Téléphone portable personnel *
E-mail du déclarant *
Êtes-vous déjà inscrit?
Oui
Non
Ø
Clinicien en charge du patient
Nom
Affiliation
Téléphone
Email
Motif de l'envoi
Antibiogramme phénotypique
MTB multirésistant (Rif et H)
MTB R à Rif seule
R autre
Ø
Précisier :
Antibiogramme génotypique
Diagnostic moléculaire de R à H et Rif
Diagnostic moléculaire de R à Rif seule
R autre
Ø
Préciser :
Génotypage
Génotypage
Autre
Ø
Préciser :
Patient
Sexe
Masculin
Féminin
Ø
Pays de naissance
Arrivé en france depuis
Antécédents de tuberculose
Oui
Non
Ø
Date de dernier traitement
(jj/mm/aaaa)
VIH
Oui
Non
Ø
Prélèvement
Nature de l'envoi *
Souche
Prélèvement
Nature *
Date de prélèvement *
(jj/mm/aaaa)
Date de culture positive
(jj/mm/aaaa)
Sensibilité
R
S
Ø
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide
Streptomycine
Fluoroquinolones
Amikacine
Technique
génotype
phénotype
géno + phéno
Ø
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide
Streptomycine
Fluoroquinolones
Amikacine
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